事故發(fā)生，治標還是治本？

人非圣賢，孰能無過?！蹲髠鳌ば辍?/span>

讓我們先來看一組數據，事實往往令人觸目驚心。

2019年2月15日：廣東有限空間作業(yè)致7死2傷

2019年2月23日：內蒙古一礦業(yè)公司發(fā)生事故已致21人死亡

2019年3月21日，江蘇響水天嘉宜化工有限公司“3·21”爆炸事故，78人死亡。

2019年3月29日：山東青州一工廠發(fā)生爆炸事故，致5死3傷！

2019年3月31日：江蘇昆山廢金屬又引發(fā)燃爆事故，致7死5傷！

2019年4月1日晚，云南省昭通威信縣中鐵建十九局施工的扎西隧道發(fā)生瓦斯突出爆炸，7人死亡。

這是2019年第一季度安全事故部分數據情況，2019年，1—5月發(fā)生各類生產安全事故1.5萬余起、死亡1萬余人。安全事故往往因其突發(fā)性、嚴重性、蔓延性而令人談虎色變，事故發(fā)生后，往往會造成傷亡和經濟損失，相關人員也會受到處罰。事故分析往往是因設備老化、操作失誤，處罰也往往是安全負責人、一線人員處理，企業(yè)整頓，但原因真的是這些嗎？這真的是最好的解決辦法嗎？

思考·啟示

前幾日，我讀了丁劍先生的《喚醒非公醫(yī)療》（中國出版集團，中譯出版社），里面提到的做法引起我的思考。

醫(yī)療安全往往是醫(yī)療管理的重中之重，醫(yī)院帶給病患“安全感”的同時才能帶來病患的口碑，贊譽和信任。醫(yī)療安全往往也是很難完全杜絕的，整個環(huán)節(jié)稍有錯誤，則可能帶來嚴重的后果。但書中闡述的一些內容發(fā)人深思，我摘抄如下：

一旦發(fā)生潛在不良事件，不要去追責某一個人的錯誤，而是要站在整體看全局，看流程是否流暢、是否合理，哪些環(huán)節(jié)可能導致不良事件。只有將流程環(huán)節(jié)理順，達到哪怕是把外行人放到流水線上工作，都不會出問題的程度，這才是基于潛在不良事件進行項目管理的出發(fā)點。

要站在當事人的角度去“拷問”院內現有醫(yī)療制度活流程中可能存在的的問題。醫(yī)院員工做為醫(yī)療安全體系中的一環(huán)，當個人犯錯的時候，一定是醫(yī)療安全上下游出現了問題，而非一人之錯。

醫(yī)療安全管理設計多環(huán)節(jié)、長鏈條、多層次、多人員和多標準，目前國內外的醫(yī)療安全管理，大多注重標準，而非方法。只有形成來自基層的醫(yī)療安全持續(xù)化改進——全員參與的項目管理能力，才是醫(yī)療安全管理解決之道。

這些看似簡單的內容其實引人深思，各行各業(yè)均存在安全隱患和安全事故，發(fā)生這些問題真的僅僅是設備老化和操作失誤造成的？還是組織機制缺失，整個環(huán)節(jié)風險管控實效？

這個問題恐怕答案是后者，疏于檢查，風控不及時，發(fā)現隱患未及時整改，存在僥幸心理，這不是一個人的錯，是整個組織的過錯。一個人檢查可能會犯錯，那關鍵環(huán)節(jié)是否設置了合理的雙人甚至三方核對？檢查內容、檢查標準可能出錯，那不容易記憶的內容是否出具了合理的檢查表？諸如此類，人皆可犯錯，但組織不能犯錯。

深思·解惑

我經歷過很多項目，但發(fā)現一個很普遍，很普遍的現象，A看到了B沒有按規(guī)范操作，心想我報上去了B肯定要受到懲罰，最后還要埋怨我，于是A沒有提醒也沒有上報，這件事就悄悄的過去了，埋下了隱患。C施工中出現了問題，心想我上報領導，領導肯定要罵我，也不一定出事，算了吧，這件事也悄悄過去了。

一個施工現場、企業(yè)生產環(huán)境往往可能存在成百上千個A和C，那對于企業(yè)來講就是無數的隱患。這件事錯在A和C嗎？看起來是的，因為A和C沒有及時上報，但深思一下又不是，問題出現在哪里？是什么造成了大家認為的“人情大于制度”？

我們來看一下丁劍大先生是如何管理的：

①獎勵不良事件上報，豁免犯錯人

一旦發(fā)生不良事件（隱患或事故），要求所有發(fā)現的人員通過網絡方式、文件方式積極上報，并且對上報人給予獎勵，對犯錯人不進行處罰（惡意犯錯除外），而是從組織機制，系統(tǒng)的角度查看整個環(huán)節(jié)，是否有疏漏有缺失，進行調整。

②深挖潛在不良事件，優(yōu)化組織系統(tǒng)

醫(yī)院全員針對潛在不良事件（即尚未發(fā)生但有可能造成不良事件的事件，可以理解為風險），構建完善的上報途徑，對上報人給予獎勵，形成上報、研討、修正、跟蹤反饋的管理閉環(huán)。從源頭角度杜絕不良事件（隱患、問題）的發(fā)生。

圖-瑞士奶酪模型

醫(yī)院這類大部分靠人操作的企業(yè)尚且能夠從源頭進行治理，其它企業(yè)如建筑行業(yè)、化工行業(yè)、設計行業(yè)等一樣可以采取這種方式，去管理安全、質量乃至其它風險。針對發(fā)生的問題是從風險前端花費較少財力、精力去管理還是等發(fā)生事故后進行事后彌補追責？針對發(fā)生的問題是積極疏導優(yōu)化系統(tǒng)還是僅僅嚴肅處理相關責任人？針對發(fā)生的問題隱患是看做個人的錯誤還是組織系統(tǒng)的疏漏？

是人皆會犯錯，而企業(yè)是要靠組織系統(tǒng)的優(yōu)化使得即使環(huán)節(jié)中有人犯錯也能被及時發(fā)現，組織不應該犯錯。事故隱患管理，不僅治標，更要治本。“標”在個人，強化安全意識、風險源頭管控，“本”在系統(tǒng)，優(yōu)化組織流程。